Fecha de recepción:

NOTA: Si usted siente que usted tiene una condición médica de emergencia o si tiene una condición médica adversa por el mal uso de un plaguicida o pesticida, por favor busque atención médica. Si usted es empleado de un negocio de producción agrícola, póngase en contacto con su empleador para las clínicas de salud en su área, y para arreglar la transportación a estas si es necesario.

Descripción de la denuncia o queja y otra información: (necesario)

Condado del incidente: (necesario)

Ubicación de la calle donde está el negocio o el rancho:

Nombre del Negocio o el rancho: (necesario)

¿Desea que le contactemos?

¿Quiere permanecer en el anonimato?

¿Vamos a investigar el incidente no importa qué pase?

Información del contacto:

Nombre:

Dirección de correo electrónico:

Dirección:

Ciudad:

Código postal:

Teléfono del negocio o el rancho:

Teléfono de casa:

Teléfono Celular:

La mejor hora y número de contacto para llamarlo: